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1. 감염성 심내막염과 예방 지침 2. 선천성 심장병 환자의 일반 건강관리
3. 심잡음과 선천성 심장병 4. 와파린 사용지침


심잡음과 선천성 심장병

심잡음은 심장병 진단에 가장 중요한 단서를 제공하는 진찰 소견이나 이에 대한 올바른 이해가 없으면 오히려 불필요한 염려와 검사를 하게되는 경우가 있으며 심지어는 진단을 놓칠 수도 있으므로 심잡음에 관한 올바른 이해를 돕기 위하여 다음과 같은 사항들을 강조하고자 한다.
 

1. 심잡음이란 무엇이며 왜 들리게 되는가?
2. 심잡음에 대한 오해를 크게 다음의 두 가지로 요약할 수 있다. 
 1) 심장병이 없거나 별로 심각한 문제가 아닌데도 심잡음이 들려서 불필요한 걱정을 하는 경우 :
     심장 신경증(cardiac neurosis)”
      ① 무해성 심잡음
      ② 신생아에서 일시적으로 들리는 심잡음
      ③ 치료가 필요 없는 심각하지 않은 선천성 심장병
      ④ 선천성 심장병의 성공적인 수술 후 들리는 심잡음
  2) 매우 심각한 심장병이 있으나 심잡음이 들리지 않아서 진단을 놓치거나 늦게 발견되는 경우


 
수술이 잘 되었다고 하는데 왜 아직도 심잡음이 들리나요?”
“ 수술이 필요 없다고 하였는데 동네 병원에 갈 때마다 심잡음이 크게 들리니 큰 병원에 가서 다시 
  
심장 검사를 받으라고 합니다. 어떤 말이 맞나요? 혼란스럽습니다. “
“ 아직도 잡음이 들리나요?”
“ 이 심 잡음이 언제나 없어지나요?
“ 아기 때 심잡음이 들렸다고 하는데 다시 검사를 받고 싶습니다”
“ 심잡음이 들린다고 하는데 운동을 해도 되나요?”

 

위와 같은 심잡음에 관련된 질문들은 심장병 환자들을 진료하는 의사들이 가장 흔히 받는 질문들로써 심잡음이 들린다는 사실만으로, 즉 아이의 심장소리가 다른 아이의 심장소리와 다르다는 사실 하나만 가지고도 많은 부모님들이 필요 없는 걱정을 하고 있음을 알 수 있다. 나아가서 뚜렷한 대안은 없으나 심잡음이라는 단어는 그다지 좋은 어휘 선택은 아닌 것 같다. 즉 신체에서 뇌 다음으로 중요하다고 생각되는 장기인 심장에서 “잡음”이 들린다는 사실 하나만으로도 많은 사람들이 매우 예민한 반응을 보이며 자기 심 장에서 또는 사랑하는 아이의 심장에서 이러한 “잡소리”가 들린다는 것은 환자본인이나 아기 부모들로 하여금 불쾌한 감정이나 심한 우려를 불러일으키는 것 같다. 따라서 이런 환자들에서는 일단 심장병에 대한 진단을 내리고 이에 따른 적절한 조처를 취해주었음에도 불구하고 추적관찰 시에 다시 면담을 해보면 심장병의 유무나 경과보다도 오히려 심잡음이 아직도 들리는가, 특히 크게 들리는가에 오히려 걱정의 초점이 맞추어져 있는 것 같다. 따라서 이와 같은 심잡음에 대한 잘못된 생각으로 인하여 불필요한 검사를 반복적으로 받게 되거나 또는 근거 없는 마음고생을 하는 경우도 자주 보게된다.

1. 심잡음이란 무엇이며 왜 들리게 되는가? 
정상인의 심장에 청진기를 대고 들었을 때에 들리는 소위 “심음” 이라고 부르는 “두 박자 소리”는 심장 판막이 닫히는 소리이며 정상심장과 혈관을 통해서 혈류가 흐를 때에는 청진기로 들을 수 있는 특별한 소리는 나지 않는다. 그러나 다음과 같은 선천성 또는 후천성 심장병에서는 심잡음이 들린다.

  • 심장 판막이나 혈관이 좁아지는 병(판막 또는 혈관협착)에서, 특히 다른 동반기형이 없는 혈관이나 판막의 단순 협착(대동맥 판막 협착 또는 폐동맥 판막 협착)에서는 협착이 심할수록 심잡음이 크게 들린다. 
  • 판막이 완전히 닫히지 못해서 혈류가 역류하는 경우(판막 역류 또는 폐쇄부전) 역류성 심잡음이 들리며 판막이 많이 샐수록 잡음이 더 크게 들린다. 
  • 선천성심장병중 가장 흔한 종류인 심실 중격 결손(두 심실 사이에 구멍이 있는 심장기형)에서는 압력이 높은 좌심실에서 압력이 낮은 우심실로 혈류가 새므로 이러한 큰 압력차이로 말미암아 큰 소리가 나게된다.
  • 동맥관 개존증에서도 높은 압력을 가진 대동맥과 낮은 압력을 가진 폐동맥 사이로 열려있는 동맥관을 통해서 혈류가 새므로 이때에도 역시 큰 심잡음이 들리게 된다.

즉 큰 강물이 흐르는 소리는 별로 들리지 않으나 좁은 계곡에서 물살이 빠르게 흐를 때에는 큰 소리가 나는 이치와 마찬가지로 정상심장에서는 잡음이 들리지 않으나 혈액이 비정상적으로 좁아진 심장 판막이나 혈관을 통과할 때에는 혈류속도가 빨라지면서 와류가 생겨서 이로 인하여 심잡음이 들리게 된다. 따라서 협착이 심할수록, 또는 작은 심실 중격 결손에서 두 심실간의 압력차이가 클수록 혈류속도가 빨라지게 되므로 심잡음도 더 크게 들린다.

2. 심잡음에 대한 오해 
이와 같이 심잡음이 심장병의 중요한 단서가 되는 것은 틀림없으나 심장병의 심각한 정도와 심잡음의 강도가 반드시 비례하는 것은 아니다. 즉 심잡음이 클수록 나쁜 심장병이라는 오해로 말미암아 단순심장기형에서 근거없는 걱정(“심장 신경증”)을 끊임없이 하거나 또는 불필요한 검사를 자주 시행하는 경우가 있으며 심지어는 심잡음이 들리지 않는 매우 심각한 선천성심장병에서는 진단을 놓치기도 하는 불행한 경우가 간혹 있다. 

1) 심장병이 없거나 별로 심각하지 않으나 심잡음이 들려서 불필요한 걱정을 하는 경우 : 
    심장 신경증("cardiac neurosis")

  • 정상인에서도 들리는 무해성 심잡음 : 
    심장검사를 해도 전혀 이상이 없는 정상 심장을 가진 사람들, 특히 어린아이에서 흔히 들리는 그다지 크지 않은 심잡음으로써 특징적으로 음의 톤이 낮고 서있을 때 보다 누우면 더 크게 들린다. 잡음의 여러 특성으로 병적인 심잡음과 구별할 수 있으나 조금이라도 의심되면 초음파검사를 해서 확인하는 것이 바람직하다.
  • 신생아에서 일시적으로 들리는 심잡음: 
    출생 후 신생아 및 영유아기는 심혈관계의 생리현상이 태아순환형에서 성인순환형으로 급변하는 시기이므로 특히 이 나이에는 심잡음이 흔히 들리며 대개 첫 돌 전후로 심잡음이 사라진다. 그러나 이 시기에 심잡음이 크게 들리면 선천성심장병에 관한 확인이 필요하므로 한번쯤은 심장 초음파검사를 해보는 것이 좋다.
  • 치료가 필요 없는 선천성심장병에서 심잡음이 크게 들리는 경우 :  
    대표적인 예로써 작은 심실 중격 결손에서 결손이 작을수록 우심실과 좌심실 간의 압력차이가 크므로 심잡음이 크게 들리나 수술은 필요없다. 또한 심하지 않은 폐동맥 협착도 심잡음은 크게 평생 들려서 환자들이 걱정을 많이 하지만 이 역시 심하지 않으면 치료가 필요없고 정상생활이 가능하다.
  • 선천성 심장병의 성공적인 수술 후에 계속 들리는 심잡음: 
    선천성심장병의 종류에 따라서는 후유증이 없는 성공적인 완치수술 후에도 심잡음이 평생  들리는 경우가 있다. 다음과 같은 심장 기형은 수술이나 시술을 받은 후에도  거의 모든 환자들에서 심 잡음이 평생 들리는 대표적인 기형들이다. 
       가) 활로 4징 수술 후 
       나) 폐동맥 판막 협착에 대한 수술 또는 풍선 판막 확장 술 후     
       다) 대동맥 판막 협착에 대한 수술 또는 풍선 판막 확장 술 후 
       라) 판막 하 심실중격 결손 수술 후 
       마) 동종이식 판막을 이용한 Rastelli 수술(우심실과 폐동맥 사이에 연결을 만들어주는 수술) 후
       바) 완전대혈관 전위에서 동맥치환술 후 

이러한 심장병에 대한 수술을 받은 환자에서 심잡음이 크게 들리면 일단 초음파 검사를 시행하여 그 원인을 규명해야하나 초음파검사를 포함한 모든 심장검사에서 특별한 후유증이나 합병증이 없는 것이 판명되면 더 이상 심잡음 자체에 관해서 걱정할 필요는 없다. 즉 이러한 기형들에서의 심잡음은 대개 수술한 부위로 혈류가 통과할 때에 발생하는 약간의 와류로 인한 잡음이므로 평생 들리게 되며 심각한 문제가 아니므로 염려할 필요가 없다. 

2) 매우 심각한 심장병이 있으나 심잡음이 들리지 않아서 진단을 놓치거나 늦게 발견되는 경우 
선천성심장병 중에서도 특히 심잡음이 들리지 않더라도 응급수술이 필요하며 사망률이 높은 심각한 심장병들이 있으므로 이에 대한 이해가 중요하다. 이러한 기형들에서는 심잡음이 약하게 들리거나 또는 전혀 들리지 않으므로 진단이 어려우며 대표적인 기형으로는 완전 대혈관 전위, 전 폐정맥 환류이상, 폐동맥판막 폐쇄, 대동맥 단절 또는 심한 축착, 비후성심근증, 확장성심근증, 심한 폐동맥 고혈압이 동반된 심실 중격 결손 등을 들 수 있다.

 

위에 열거한 바와 같이 심잡음을 발견하는 것은 심장병진단의 중요한 단서임에는 틀림없으나 단순히 심잡음의 유무와 크기만 가지고 병의 경중을 판단하는 것은 위험할 수 있으므로 심잡음에 대한 올바른 이해가 있어야 한다. 심잡음의 유무와 강도에는 여러 복합요인들이 관여하므로 환자나 보호자로써는 단순히 심잡음이 들리는지 아닌지, 또는 얼마나 크게 들리는 지에만 관심의 초점을 맞출 것이 아니라 치료방법, 예후, 앞으로의 경과 등에 관해서 담당 심장전문의의 종합적인 판단에 맡기는 것이 가장 바람직하다.