■ 심내막염을 일으키는 원인균

1. 세균(Bacteria)

  1) 연쇄상 구균(Streptococcus) : 심내막염의 반을 차지하는 가장 흔한 원인 균이다.

  2) 포도상 구균(Staphylococcus) : 두 번째로 흔한 원인 균이며(20%) 수술 후 발생하는 급성 심내막염, 인공판막 감염의 주된 원인 균이다. 수술 후에 발생하는 심내막염은 환자의 피부나 코 등에 이미 있던 포도상구균이 가장 흔한 원인이 된다.

  3) 그람 음성균 : 흔한 원인 균은 아니나 면역기능이 떨어진 환자에서, 또는 혈관 내에 도관을 오래 갖고있는 환자에서 감염을 일으킬 수 있다.

  *내성이 특히 강한 세균: Methicillin-resistant staphylococcus aureus(MRSA)와 Vancomycin-resistant enter-ococ-cus(VRE)은 병원 감염, 특히 중환자실이나 병원에 오래 있는 면역력이 떨어진 만성병 환자, 수술 후 환자, 신생아, 조산아, 노약자들에서 특히 심각한 감염을 일으킨다. 특히 VRE는 최근에 발견된 내성이 매우 강한 신종 세균으로 항생제 남용 때문에 생긴 변종이며 일단 감염되면 치료가 매우 어렵다.

2. 진균(fungus, 곰팡이)

심내막염을 일으키는 가장 흔한 진균은 Candida이나 다른 어떤 종류의 곰팡이도 원인이 될 수 있다. 세균에 의한 심내막염에 비해서 훨씬 큰 균증식물을 만드는 것이 곰팡이에 의한 심내막염의 특징이다.

  ■ 균이 혈류 안으로 들어오게 되는 경로

치아 치료 시에 터진 혈관을 통해서 균이 들어 갈 수도 있으나 충치가 많고 구강의 위생 상태가 나쁘면 특별한 치과 치료를 하지 않더라도 칫솔질, 씹기, 이쑤시개 사용, flossing과 같은 단순 구강 내 동작에 의해서도 구강의 점막을 통해서 균이 들어갈 수 있다(일시적인 균혈증 transient bacteremia). 따라서 치과 치료나 수술을 받은 적이 없는 환자에서 “저절로” 발생하는 심내막염은 이러한 일상 동작에 의해서 일어난 균혈증 때문이라고 생각된다. 따라서 심장병을 가진 환자들은 치과 치료 시에만 심내막염 예방지침을 따르기보다 훨씬 더 중요한 것은 평상시의 올바른 치아 관리이다. 세균은 치아 이외에도 피부 상처나 손상된 점막을 통해서도 혈류 안으로 들어가기도 하며 사실 많은 심내막염은 치아나 기타 장기의 수술과 무관하게 발생한다.

  ■ 급성 심내막염

독성이 강한 균에 의한 심내막염으로 경과가 빨리 진행하여 환자 상태가 급속히 악화하며 사망률이 높다. 주로 포도상 구균이나 진균에 의한 감염이 이와 같은 경과를 취하며 이러한 급성 심내막염에서는 균 증식물이 크지 않으며 심장 조직, 특히 판막과 그 주위 심장 조직의 파괴가 심하므로 고용량의 강력한 항생제 투여와 심장 수술을 병행하는 적극적인 치료를 즉시 해주지 않으면 매우 위험하다.

  ■ 아급성 심내막염(subacute bacterial endocarditis, SBE)

독성이 약한 균에 의한 심내막염은 몇 주~몇 달에 걸쳐서 천천히 진행하므로 간헐적인 또는 심하지 않은 발열 이외에는 특별한 증상이 없는 경우가 많으므로 진단을 놓치게 된다. 주로 연쇄상 구균에 의한 심내막염이 이와 같은 임상 경과를 취하며 이와 같이 천천히 진행하는 심내막염에서는 균 증식물은 크게 생기나 심장 조직의 파괴는 덜 심하다. 

  ■ 임상 양상과 합병증

1. 가장 흔한 증상은 발열이며 특히 포도상구균에 의한 심내막염은 높은  고열이 특징이다. 그러나 연쇄상구균에 의한 경우에는 미열이 지속적으로, 또는 간헐적으로 나며 드물게는 열이 없는 경우도 있다. 발열이외에도 오한, 나른함, 피곤, 팔 다리 통증, 관절통 등 다른 비 특이적인 증상들이 나타나기도 한다. 그러나 많은 경우 특별한 증상이 없으므로 발병 초기에는 진단을 놓치기 쉽다.
2. 판막 엽이 뚫어지거나 판막 끈이 끊어져서 판막이 잘 닫히지 않는 판막 역류가 생긴다.
3. 심근 안에 농양이 생기면 심실 기능이 나빠지며 부정맥이 생기기도 하며 심실 벽의 일부가 약해져서 늘어나면서 심실 류 (ventricular aneurysm)가 생기기도 한다. 심실 근육과 판막의 손상이 심하면 새 판막으로 교체해 주는 수술 시에 안전하게 꼬매줄 조직이 없으므로 수술 사망률이 높아진다.
4. 판막의 파괴로 인한 판막 역류와 심실 근육의 손상으로 인한 심실 기능 저하 등으로 심부전이 생긴다. 
5. 특수 방실 전도 조직 근처의 염증이 심하면 방실 전도 장애도 생길 수 있다.
6. 승모판이나 대동맥 판막에 균 증식물이 생겨서 그 일부가 부스러지면서 작은 조각들이 떨어져 나가서 말초동맥의 혈류를 막는 합병증이 생길 수 있다(체동맥 색전증).  동맥의 혈류가 막히면 해당 장기에 허혈, 경색이 생기며 이에 따른 증상은 혈류가 차단되는 장기나 조직에 따라서 다르다. 특히 뇌 혈관이 막히면 뇌 경색이 생기면서 신체 일부가 마비되는 중풍, 반신 불수 등의 각종 신경증상들이 나타난다.
7. 관상동맥이 미세 색전증으로 막히면 심근 경색도 생길 수 있다.
8. 폐동맥 색전증 : 심실 중격 결손이나 동맥관 개존 환자에서 심내막염이 생기면 균 증식물이 우심실이나 폐동맥안에 생기므로 이러한 증식물이 부스러져 떨어져 나가서 폐동맥을 막으면 폐 경색이 생긴다. 환자는 기침, 가래, 흉통, 폐렴같은 증상을 호소하기도 하나 폐경색이 심하지 않으면 증상이 없을 수도 있다.
9. 다양한 면역반응도 일어나서 면역 물질들이 조직에 침착하여 관절염, 사구체 신염 등이 생기기도 한다.
10. 뇌 농양이 합병되면 심한 두통이나 신체 일부의 마비 등의 신경 증상이 나타나기도 하나 농양이 매우 커질 때까지 자각증상이 전혀 없는 경우도 있으므로 조금이라도 의심되면 뇌 CT 촬영을 해야 한다.
    

  ■ 진 단

1. 혈액 배양 검사(Blood culture) : 가장 중요한 진단방법으로써 심내막염의 95%이상에서 혈액에서 균이 배양된다. 혈액 배양 검사를 위한 혈액 채취 시에는 다음과 같은 점에 유의해야 한다.
   ① 24시간에 걸쳐서 여러 번, 적어도 3~4번 해야 한다.
   ② 여러 번 할수록 그리고 채취하는 혈액의 양이 충분해야만 배양검사에서 균이 검출될 확률이 높다.
   ③ 고열이 있을 때에만 혈액 채취를 하는 것은 불필요하다.
   ④ 배양검사를 위한 혈액 채취 시에는 오염의 가능성이 있으므로 정맥이나 동맥 안에 이미 들어있던 도관에서 혈액을 뽑지 말아야 하며 따로 피부의 소독을 한 다음에 뽑아야 한다.
2. 심장 초음파 검사 : 심내막염의 진단과 치료에 혈액배양검사와 같이 필수적인 검사이다. 균 증식물이 보이는지, 그리고 이로 인한 판막의 폐쇄 부전, 심실기능의 장애 등이 있는지를 관찰한다. 드물게는 심내막염이 있더라도 심장 초음파 검사는 정상일 수 있으므로 초음파 소견이 정상이라도 심내막염의 가능성을 완전히 배제할 수는 없다.
3. 기타 검사 : 혈액 검사에서 염증 반응(CRP), 빈혈, 백혈구 증가, rheumatoid factor가 보이며 소변검사에서 혈뇨 등이 보인다.
   

  ■ 항생제 치료

• 치료는 원칙적으로 균을 완전히 죽이는(bactericidal) 항생제를 정맥내 주사로 적어도 4～6주간 사용해야 한다. 균의 활동을 일시로 정지시키는(bacteriostatic) 항생제는 사용하지 않는다.
• 연쇄상 구균은 항생제에 대한 감수성이 예민해서 대개 페니실린 계통의 비교적 독성이 약한 항생제로도 치료가 용이하다.
• 연쇄상 구균에 비해서 포도상 구균은 항생제에 대한 내성이 매우 강해서 치료 시에 Vancomycin 등의 강력하나 독성이 강한 항생제를 써야하며 근절이 어려울 수도 있다.
  

  ■ 심내막염 환자에서의 심장 수술

• 심내막염으로 인하여 판막이나 심실근육의 손상이 심하여 심부전증이 심하고 혈역학적으로 불안정하면 비록 이런 상태에서의 심장수술 자체도 매우 위험하지만, 수술을 해 주지 않았을 때의 사망률이 어차피 매우 높으므로 항생제 치료가 완료되기 전이라도 필요하면 즉시 수술해 주어야 한다.
• 균 증식물의 일부가 부스러지면서 조그만 조각들이 체혈류로 들어가서 여러 동맥들을 막는 색전증이 계속 일어나면 급성기라도 즉시 수술해 주어야 한다.
• 위의 경우와 달리 환자의 상태가 양호하며 합병증이 없으면 항생제 치료를 4~6주 간 충분히 한 후에 혈액 배양 검사에서 더 이상 균이 검출되지 않는 것을 확인한 후에 심장수술을 하여 원인 되는 심장병을 고쳐준다.
  

  ■ 치아 관리 

심내막염의 위험이 있는 종류의 심장병을 가진 모든 환자에서 치과 치료 시에 항생제를 복용하는 것도 중요하지만 더욱 중요한 것은 충치를 사전에 방지하는 것이다.

  ■ 심내막염의 발생 위험이 높거나 내성이 강한 균에 의한 감염의 위험이 높은 환자

1. 인공 판막 또는 동종 이식 판막
2. 청색증형 선천성 심장병에서 체-폐 단락 수술 후(Blalock-Taussig or central shunt)
3. 활로 4징, 단심실, 대혈관 전위와 같은 청색증형 선천성 심장병
4. 정상 심장을 가진 사람에서도 심장이나 혈관 내에 도관을 오래 가지고 있던 환자, 특히 고농도의 영양제를 주사하기 위한 정맥 도관을 오래 가진 경우
5. 정맥내 마약 주사를 자주 맞는 환자
6. 전에 심내막염을 앓은 과거력이 있는 환자
7. 중환자실에 오래 있어서 내성이 강한 균에 접할 기회가 많은 환자
8. 면역력이 떨어진 환자, 미숙아, 조산아, DiGeorge 증후군을 포함한 선천성 면역 결핍 환자
9. 광범위 항생제를 오래 사용한 환자
10. 심장 수술 직후 다음과 같은 경우 심내막염이 잘 생기고 특히 내성이 강한 균에 의한 감염이 문제가 된다.
    ① 수술 전에 이미 여러 종류의 항생제를 투여 받은 경우
    ② 수술 후 출혈이 심한 환자
    ③ 수술 후 저혈압, 저심박출증 등 혈역학적으로 불안정한 환자
    ④ 수술 부위를 다시 열거나 재수술 받은 경우

  ■ 심내막염의 발생 위험이 중간 정도인 환자

1. 심실 중격 결손, 동맥관 개존, 대동맥 축착 등의 선천성 심장병
2. 이엽성 대동맥 판막
3. 승모판 탈출과 동반된 승모판 역류
4. 류마치스성 판막 질환
5. 비후성 심근증
   

  ■ 심내막염의 위험이 거의 없는 경우 (심내막염 예방지침이 필요 없는 경우)

1. 다른 기형이 동반되지 않은 단순 심방 중격 결손
2. 심방 중격 결손, 심실 중격 결손, 동맥관 개존 수술 후 6개월이 경과하고 후유증이 없는 경우
3. 관상동맥 수술 후
4. 승모판 탈출은 있으나 승모판 역류는 없는 경우
5. 류마치스성 열을 앓은 과거력은 있으나 판막의 병변은 없는 경우
   

  ■ 다음과 같은 수술이나 시술 시에는 심내막염 예방지침이 필요하다.

1. 다음과 같은 종류의 치과/구강 외과 시술 :
   ① 발치 ② 스케일링을 포함한 치아 주위의 시술  ③ 치아 삽 입물(implant) 시술
   ④ 기타 출혈이 예상되는 치아/구강 시술
2. 편도선과 아데노이드 제거 수술
3. 기타 호흡기 점막에 관한 수술
4. Rigid bronchoscopy를 사용하는 기관지 내시경
5. 식도 확장술
6. 담도 수술
7. 위장관 점막에 관한 수술
8. 비뇨기과 시술 : 방광경, 요도 확장술

  ■ 다음과 같은 수술이나 시술 시에는 심내막염 예방지침이 필요 없다.

1. 다음과 같은 치과/구강외과 시술 :
   ①국소 마취 ②불소 도포 ③수술 후 실밥 뽑을 때 ④유치가 자연히 빠질때
   ⑤구강내 장치의 조절 시, 치아 교정술.
2. 기도 삽관
3. Flexible bronchoscopy를 사용하는 기관지 내시경
4. 귀의 고막을 통해서 중이에 튜브 삽관
5. 위장관 내시경 및 조직 검사
6. 산부인과 시술 : 자연 분만, 제왕절개 수술, 인공 임신 중절, 자궁 내에  피임 기구 삽입
7. 비뇨기과 시술 : 요도 삽관, 포경 수술
8. 진단적 심도자 검사와 심혈관 조영술
9. 중재적 심도자술 : 풍선 확장술, coil 삽입, 관상동맥에 stent 삽입
10. 영구 인공 심박동기 삽입
11. 피부 조직 검사

  ■ 심내막염 예방 항생제 사용 지침

1) 치과, 상부 호흡기, 식도 시술을 받을 때

  ① 경구 투여 시 : 수술 1시간 전에 Amoxicillin을 체중 1kg당 50mg(성인은 2g)을 한번만 복용

  ② 주사로 줄 경우 : 시술하기 30분전에 Ampicillin을 체중 1kg당 50mg(성인 2g)을 근육 또는 정맥 주사
      로 한번만 준다.

  ③ 페니실린에 알레르기가 있는 환자에서 경구 투여가 가능하면 다음의 항생제를 처치 한 시간 전에 한
      번만 경구 복용한다.